Direito à Saúde

Somos especialistas na obtenção de liminares e mandados de segurança.
É abusiva a negativa de cobertura para procedimentos ou medicamentos de alto custo por parte do SUS ou plano de saúde. 
Doenças mais comuns com casos que tem negativa de cobertura:

– Atrofia
– Câncer (quimioterapia)
– Doença autoimune
– Esclerose Múltipla
– Hepatite C
– HIV
– Tratamento ocular


Para estas doenças, entre outros, os medicamentos e procedimentos geralmente são muito caros, chegando à casa de algumas dezenas de milhares de reais.
Como na maioria dos casos, o paciente  necessita do uso constante e ininterrupto destes medicamentos não consegue arcar com os custos e quando solicita cobertura do plano de saúde ou SUS, recebe uma negativa.

Os planos de saúde negam o custeio desses medicamentos sob diversos argumentos e essa negativa é considerada abusiva. O paciente pode conseguir autorização na Justiça para a cobertura dos medicamentos de alto custo, sob orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde. Desse modo, por meio de liminar em ação judicial, consegue dar continuidade ao tratamento.

Principais razões para a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde:

Os argumentos apresentados pelo plano de saúde variam de acordo com o caso e a patologia, sendo relevante citar os mais comuns:

Tratamento ou medicamento fora do rol da ANS
O plano de saúde alega que determinado medicamento não consta no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), então não pode custeá-lo. No entanto, a atualização do rol da ANS nem sempre acompanha a pesquisa médica e a descoberta de novos medicamentos. Desse modo, é possível entrar com ação judicial e conseguir que o juiz conceda a liminar.

Tratamento experimental ou em desacordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS
As exigências das operadoras, além de o medicamento estar listado no rol da ANS, baseiam-se na existência de prescrição médica em conformidade com os exatos termos definidos pelas diretrizes da ANS ou na bula do remédio. No entanto, quem decide o que é o melhor ao paciente é o médico e não cabe ao plano de saúde sobrepor-se à decisão do profissional. Por exemplo, um medicamento registrado no Brasil em que a bula prevê a utilização para determinado tipo de patologia. Mas, no exterior, o mesmo medicamento já foi testado e é utilizado para outra patologia. A operadora de plano de saúde brasileira alega que, de acordo com a bula, o medicamento apenas serve para tal doença e não fará a cobertura. Nesse caso, a decisão médica deve ser ponderada em primeiro lugar e a Justiça tem cada vez mais percebido que as negativas de cobertura para medicamentos de alto custo são abusivas, defendendo os direitos do consumidor previstos ao paciente.

Lista de medicamentos de alto custo mais comuns com negativa pelo plano de saúde ou SUS

Abraxane® (paclitaxel) – cânceres de mama / pâncreas / pulmão
Adcetris (Brentuximab) e Treanda (bendamustina) – Linfoma de Hodgkin
Avastin® (bevacizumab) – Câncer colorretal metastático, Câncer de pulmão de não pequenas células localmente avançado, metastático ou recorrente, Câncer de pulmão de não pequenas células localmente avançado, metastático ou recorrente e outros.
Camptosar® (irinotecano) – câncer de cólon e reto
Daklinza® (daclatasvir) – Hepatite C
Edavaorne® (radicava)
Esbriet® (pirfenidona) ou Efey® (nintedanibe) – fibrose pulmonar idiopática – FPI
Everolimo® (ou Everolimus®), Afinitor® – câncer de mama
Eylia® (aflibercepte) – edema de mácula (tratamento ocular)
Harvoni® (sofosbuvir + ledipasvir) – Hepatite C
Herceptin® (trastuzubmab) – câncer de mama
– Imbruvica® (Ibrutinib) – Linfoma de Célula do Manto (LCM), leucemia linfocítica crônica e Macroglobulinemia de Waldenström, um tipo de câncer que afeta as células brancas do sangue chamadas linfócitos
Ibrance® (Palbociclibe) – câncer de mama avançado / metástase
Imunoglobulina Humana para doença autoimune
Kadcyla® (trastuzumabe entasina) – câncer de mama
Keytruda® (pembrolizumabe) – câncer de pele do tipo melanoma e câncer de pulmão de células não pequenas, câncer de uréter
Lynparza® (Olaparibe) – câncer de ovário
Lucentis® (ranibixumabe) – lesão de retina
Mabthera® / Rituxan® (rituximabe) – Linfoma Não-Hodgkin / esclerose múltipla
Neulastim® – linfoma de Hodkin
Nintedanibe® (nintedanib) – fibrose pulmonar idiopática
Ocrevus® (ocrelizumabe)
Olysio® (simeprevir) – Hepatite C
Opdivo® (Nivolumabe) – melanoma e câncer de pulmão
Perjeta® (pertuzamabe) – câncer de mama metastásico
Ranibizumabe® (Lucentis®) para tratamento de Retinopatia Maculopatia.
Regorafenib® (stivarga®) – câncer colo retal – tumores estromais gastrintestinais (GIST) metastáticos ou não ressecáveis
Revlimid® (lenalidomida) – mieloma múltiplo e da síndrome mielodisplásica
Soliris® (Ecumlizumab) – Hemoglobinúria paroxística noturna
Sovaldi® (Sofosbuvir) – hepatite C
Spinraza® (nusinersen) – atrofia
Tagrisso® (Osimertinibe), câncer de pulmão
Tecentriq® (atezolizumab) – câncer de bexiga e vias urinárias
Triumeq® (dolutegravir + abacavir + lamivudine) – HIV
Truvada® (emtricitabine e tenofovir disoproxil fumarate) – HIV
Xofigo® (Cloreto de Rádio 223 Ra) – câncer de próstata
Xolari® (omalizumabe) – asma severa
Yervoy® (ipilimumabe) – tratamento de melanoma e outros tipos de câncer como de pulmão e prostático
Xalkori® (crizotinib) – câncer de pulmão
Xtandi® (enzalutamida) – câncer de próstata
Zelboraf® (vemurafenibe) – melanoma

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